Aug 14

Outcomes vorhersagen: An dieser Klinik wissen Patienten schon vorher ob eine OP sich lohnt

Am Medical Center der University of Rochester werden Outcomes klinikweit erfasst und inzwischen sogar zu OP-Prognosen verwendet.

Die Messung von Patient Reported Outcomes wird von immer mehr Krankenhäusern nicht nur in Deutschland eingeführt. Trotz aller aktuellen Sorgen um das US-amerikanische Gesundheitssystem, sind viele Einrichtungen in den USA bereits seit Jahren führend in der Erfassung von PROs. Patient Reported Outcomes gelten dabei als zentraler Baustein für das Thema Value-based Healthcare.

University of Rochester Medical Center – Attribution: Dread Pirate Westley at the English language Wikipedia

Für Krankenhäuser, Arztpraxen und deren Ärzte, die über eine Einführung von PROMs nachdenken, stellen wir im folgenden eine spannende Fallstudie vor. Das Beispiel der University of Rochester ist dabei auch für Krankenhäuser interessant, die bereits PROMs eingeführt haben und diesen Prozess weiter verbessern oder ausweiten möchten.

Besonders die nachfolgenden Fragestellungen werden im Rahmen der Fallstudie behandelt:

  • Wie befragt man die Patienten im klinischen Alltag?
  • Wie kann man mit Patient Reported Outcomes die Qualität der Behandlungen steigern?
  • Kann man Behandlungsergebnisse vorhersagen?

PROMIS Patientenbefragungen präziser, schneller und günstiger als Funktionstests

Ausschlaggebend für die Entscheidung der University of Rochester die Erfassung von Patient Reported Outcomes klinikweit einzuführen, waren unter anderem die Ergebnisse der nachfolgenden Studie:

Dr. Owen Papuga und Kollegen hatten bei 106 Patienten nach einer Kreuzbandersatzoperation die körperliche Funktionsfähigkeit mit Hilfe eines Ganganalyse-Systems gemessen und gleichzeitig eine Bewertung anhand des PROMIS physical function Test durchgeführt. Während die Ganganalyse 10 bis 15 Minuten dauerte, benötigten die Teilnehmer für das Ausfüllen des Fragebogens lediglich eine Minute. Zum Einsatz kam das Ganganalyse System GAITrite, welches über 50.000 USD kostet.

Physical Function Assessments after Knee-Ligament Reconstruction.
Mean PROMIS physical function T scores (Panel A) and GAITRite velocity scores (Panel B) were obtained at baseline and over 1 year. Error bars indicate the standard error, and asterisks a significant difference from baseline (P<0.001). Modified from Papuga et al.2

Im direkten Vergleich der Ergebnisse zeigte sich, dass die Erfassung per Score präziser und schneller war. Auch zeigte sich kein Deckeneffekt bei den Teilnehmern. Beim Ganganalyse System hingegen hatten einige Teilnehmer die höchstmöglichen Messwerte erreicht.

Die Ergebnisse dieser Studie lieferten den Anstoß für das Medical Center der University of Rochester, konsequent auf die Erfassung von Outcomes mit Hilfe von Scores zu setzen. Dabei entschied man sich für, das auch in der Studie verwendete, PROMIS System.

Dank Computer-adaptiver-Testung (CAT) kann bei PROMIS die Fragenauswahl durch die Antworten der Patienten beeinflusst werden. In der Domain „physical function“ existieren zum Beispiel 121 validierte Fragen. Dank CAT beantworten Patienten lediglich 4 bis 7 Fragen aus diesem Pool.

Wie verläuft die Erfassung der Outcomes?

Für eine bessere Darstellung der Scores kommt an der University of Rochester ein separates System zu Erfassung, Auswertung und Anzeige von PRO Daten zum Einsatz. Patienten werden darüber per Tablet vor Ort befragt und Ärzte erhalten die Möglichkeit, sich die Ergebnisse der Befragungen direkt anzuschauen und mit dem Patienten zu besprechen.

Etwa 80% aller Patienten werden so mit Hilfe von PROMIS erfasst. Ausgewählt wurden dabei die Bereiche „physical function“, „pain interference“ und „depression“, welche bei PROMIS jeweils als Domänen bezeichnet werden. Die durchschnittliche Zeit zur Beantwortung der drei Bereiche beträgt 2,4 Minuten. Darüber hinaus erhalten die einzelnen Fachbereiche die Möglichkeit, weitere Domänen mit abzufragen. Um Patienten dabei nicht zu stark zu belasten, wurde ein Maximum von 5 Domänen festgelegt. Im Bereich der Onkologie werden zum Beispiel die Domänen „anxiety“ und „fatigue“ zusätzlich erhoben.

Insgesamt wurden so innerhalb von 2 Jahren 148.000 Patienten erfasst und über 1,1 Millionen PROMIS Tests durchgeführt.

Outcomes vorhersagen: Wie kann man mit PROMs die Behandlungsqualität steigern?

Nach der erfolgreichen Etablierung einer effizienten Erfassung von Patient Reported Outcomes, ging es im nächsten Schritt um die Analyse der gewonnen Daten zur Verbesserung der Behandlungsqualität. Die University of Rochester untersuchte dafür den Einfluss von häufig durchgeführten Operationen auf die Domänen „physical funciton“, „pain“ und „depression“.

Outcome-Prognosen können unnötige Operationen im Vorfeld erkennen.

Mit Hilfe einer ROC-Analyse (Receiver Operator Characteristic) analysierten sie anschließend am Beispiel von Sprungsgelenksoperationen, ob durch präoperative PROMIS-Testungen die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Verbesserung für Patienten in einer der erfassten Domänen prognostiziert werden konnte. Im Ergebnis stellte sich heraus, das Patienten mit einem PROMIS Physical Function T-Score von über 42 zu 94% Wahrscheinlichkeit, keine Verbesserung durch einen operativen Eingriff erfahren. Ähnliche Prognosekriterien konnten für häufige Eingriffe aus verschiedenen Bereichen bestimmt werden. Darunter zum Beispiel die Bereiche Wirbelsäulenchirurgie oder die Endoprothetik.

Die Information über solche Outcome Vorhersagen kann dabei helfen die Entscheidung für oder gegen eine Therapieform zu treffen und unterstützt den Dialog zwischen Arzt und Patient.

Fazit der klinikweiten Einführung von Patient Reported Outcomes

Für die University of Rochester bedeutet die Erhebung von Patient Reported Outcomes eine konstante Verbesserung der eigenen Behandlungsqualität. Durch die effiziente Erfassung der PROs, die Verfügbarkeit von PROs im Gespräch mit Patienten sowie die Prognosemöglichkeiten und der Vergleich mit Populationsdaten können die Erwartungen von Patienten besprochen und in Einklang mit der Therapiewahl gebracht werden. Das konstante Feedback über PROs führt im Ergebnis nicht nur zu einer stetig steigenden Behandlungsqualität, sondern vor damit auch zu einer höheren Patientenzufriedenheit und letztlich einer gesteigerten Verbesserung der Lebensqualität der Patienten.

Quellen

Patient-Reported Outcomes — Are They Living Up to Their Potential? | Judith F. Baumhauer, M.D., M.P.H. | N Engl J Med 2017; 377:6-9July 6, 2017DOI: 10.1056/NEJMp1702978

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Yannik Schreckenberger | |
Founder & CEO, BizDev bei Heartbeat, Hacking Health Berlin Organisator, Physiker und Tech Enthusiast.